自動車燃料費助成金支給申請書

対象条件

• ・対象者：福祉医療費受給資格をお持ちの方
• ・手数料：不要
• ・手続名：福祉医療費助成申請(補装具を作られた場合)
• ・受付場所：桑名市役所障害福祉課各地区市民センターサテライトオフィス※郵送でも受付いたします。
• ・提出時期：随時診療を受けた月から2年以内であれば申請できます。
• ・注意事項：まず加入している保険者に療養費支給の申請をしてから、福祉医療費助成の申請をしてください。社会保険加入の方は、保険者より送られる支払決定通知書を受けてから申請してください。
• ・手続の流れ：申請書に必要事項を記入してください。申請書に医療機関の領収書を添付して提出してください。提出いただいた申請書および添付書類を審査し、当市にて受け付けた月から最短2ヶ月後の月末までに指定の口座に入金し、決定通知にてお知らせいたします。
• ・手続の説明：保険診療分の医療費相当額の還付を受けるために必要な手続です。詳しくは医療費助成制度（別ウィンドウで開きます）をご覧ください。
• ・ダウンロード：福祉医療費領収証明書（補装具）（PDF：154KB）
• ・交付物受取方法：交付物なし
• ・受付場所・方法：障害福祉課窓口、FAX、メールにて申請用紙を提出。桑名市のホームページまたは公式LINEから電子申請。
• ・手続の根拠規定：桑名市福祉医療費の助成に関する条例施行規則第8条第1項
• ・提出方法・部数：申請書類、1部
• ・添付書類・部数：医師の診断書・装具装着証明書の写し補装具の領収書の写し保険者からの支払決定通知書の写し(国民健康保険加入の方は不要です。)
• ・添付枚数・部数：領収書(レシート可):必要枚数
• ・受付期間及び時間：月曜日から金曜日（但し、祝日、年末年始の休日を除く）午前9時から午後4時30分まで